Psychologische behandeling door klinisch psycholoog Lycia Van Roy

Ainuinfo.com

Deze behandelovereenkomst legt de wederzijdse rechten en plichten vast tussen de cliënt en de klinisch psycholoog, conform de Belgische wetgeving.

1. Professionele identiteit van de hulpverlener

De behandeling wordt uitgevoerd door: VAN ROY, LYCIA

Klinisch psycholoog (visumnummer): FOD Visum: 295877, N° Compsy: 932123853, N° INAMI: 700661-67

Praktijk: Ainuinfo.com, 1180 UKKEL, BELGIË

Contactgegevens: 0032 474 79 55 60, ainuinfo@gmx.com

Als klinisch psycholoog ben ik een wettelijk erkende zorgverlener binnen de geestelijke gezondheidszorg (Wet Klinisch Psycholoog 2016).

2. Rechten van de cliënt (Wet Patiëntenrechten)

De cliënt heeft recht op:

duidelijke informatie over de diagnose, behandeling en alternatieven
vrije keuze van psycholoog
privacy en beroepsgeheim
inzage in en kopie van het dossier
toestemming (informed consent) voor elke behandeling
veilige en kwaliteitsvolle zorg
een klachtenprocedure

3. Psychologische behandeling

De behandeling kan bestaan uit:

diagnostiek
psychologische begeleiding
psychotherapie (indien van toepassing)
opvolging en evaluatie

De duur, methode en frequentie van de behandeling worden in overleg met de cliënt bepaald. In het begin van de therapie, adviseer ik wekelijkse à tweewekelijkse sessies. Dit helpt om een werkruimte te creëren. Consulten duren meestal 50-60 minuten voor een klinische sessie. Sommige sessies met betrekking tot massage/reflexologie en/of craniosacraaltherapie en yoga kunnen echter tussen de 60 en 90 minuten duren.

4. Toestemming voor informatie-uitwisseling

4.1. Informatie vóór de behandeling

De cliënt geeft toestemming dat de psycholoog wel / niet (aankruisen) vooraf informatie opvraagt bij:

huisarts: JA / NEE
specialist: JA / NEE
andere behandelaar: JA / NEE

Specifieke toelichting:

……………………………………………………………………………

4.2. Informatie tijdens of na de behandeling

De cliënt wenst wel / niet (aankruisen) dat de psycholoog informatie deelt met:

huisarts: JA / NEE
verwijzer: JA / NEE
andere hulpverlener: JA / NEE

Naam huisarts: .............................................

Adres / telefoon: ............................................

5. Tarieven en betaling

Intake + eerste sessie: €160
Vervolgsessie: €80

5.1. Betaling

Betaling dient uiterlijk 48 uur* vóór de afspraak te zijn voldaan.

Voor online sessies heeft bankoverschrijving de voorkeur.

Voor sessies op locatie kan worden betaald contant of via bankoverschrijving.

Een betalingsbewijs dient per e-mail te worden aangeleverd, tevens 48u* op voorhand *(zondag en maandag/feestdagen uitgezonderd).

5.2. Annulering en overmacht

Annuleringen dienen minstens 48 uur* van tevoren (zondag en maandag uitgezonderd), schriftelijk per e-mail te worden doorgegeven aan ainuinfo@gmx.com.
Late annulering = de sessie wordt volledig in rekening gebracht.
Indien geen schriftelijke annulering wordt ontvangen, wordt de sessie automatisch geannuleerd, als geleverd beschouwd en volledig gefactureerd.

Overmacht:

In geval van overmacht, zoals een ongeval of ziekte, dient een medisch attest van de behandelend arts te worden overlegd.

Goedkeuring geschiedt uitsluitend naar het oordeel van Ainú Holistic Therapy.

5.3. Verplaatsen van sessies

Elke sessie kan slechts één keer worden verplaatst, tenzij schriftelijk anders overeengekomen.

Verzoeken die minder dan 48 uur van tevoren worden ingediend (zondag en maandag/feestdagen uitgezonderd), kunnen worden geweigerd of als geleverd worden beschouwd, zonder restitutie. Verplaatste sessies zijn afhankelijk van beschikbaarheid.

6.Terugbetaling

Erkend door de Commissie Psychologen, heb je recht op een gedeeltelijke vergoeding voor een bepaald aantal consulten per kalenderjaar. Vraag je ziekenfonds naar de voorwaarden voor gedeeltelijke terugbetaling.

Ter informatie kun je het vergoedingsdocument vaak uitprinten op de website van je ziekenfonds, meenemen naar onze afspraak en door mij laten invullen. Klik hier om te weten of een therapeut, psycholoog, enz. geconventioneerd is.

7. Afronding en doorverwijzing

De (psychologische) begeleiding kan op elk moment beëindigd worden door zowel de cliënt als de psycholoog, zonder dat hiervoor een verantwoording vereist is. Wanneer de psycholoog beslist het contact te beëindigen, verbindt hij/zij zich ertoe passende alternatieven aan te reiken en contactgegevens te verstrekken van collega-therapeuten die de begeleiding kunnen overnemen.

Ongeacht wie de beëindiging initieert, is een afsluitsessie noodzakelijk om het therapiecontract op een zorgvuldige manier af te ronden.

8. Gegevens van de cliënt

Naam: ..............................................................

Voornaam / roepnaam: ........................................

Geslacht: ☐ man ☐ vrouw ☐ anders ☐ niet vermelden

Geboortedatum: …… / …… / …………

Adres: ....................................................................

Telefoon / mobiel: ..................................................

E-mail: ....................................................................

9. Hulpvraag

Waarmee komt u en wat is uw hulpvraag? (Indien je dit reeds hebt aangegeven, hoef je dit niet meer in te vullen)

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

Doel van de behandeling:

……………………………………………………………………………………………………

10. Medische of psychologische voorgeschiedenis

Huidige medische behandeling: ☐ ja ☐ nee

Zo ja: .........................................................................

Huidige psychologische / psychiatrische behandeling:

☐ ja ☐ nee

Zo ja: .........................................................................

Gebruik van medicatie: ☐ ja ☐ nee

Indien ja, welke: ....................................................

Eerdere behandelingen en resultaat:

……………………………………………………………………………

11. Eigen verantwoordelijkheid

De cliënt verklaart correcte informatie te geven. Gevolgen van bewust achterhouden van relevante informatie vallen onder verantwoordelijkheid van de cliënt.

12. Gedragscode

Van cliënten wordt verwacht dat zij respectvol communiceren en zich ethisch gedragen. Ainú Holistic Therapy behoudt zich het recht voor om sessies te beëindigen of te weigeren in geval van intimidatie, beledigend taalgebruik, storend, onethisch of onveilig gedrag. In dergelijke gevallen worden geen restituties of herplanningen verleend.

13. Aanvullende bepalingen

Te late aankomst kan leiden tot een verkorte sessie zonder vermindering van het tarief.
Ainú Holistic Therapy kan sessies annuleren of verplaatsen wegens ziekte, noodgevallen of onvoorziene omstandigheden; cliënten krijgen in dat geval een herplanning of restitutie aangeboden.
Door te boeken bevestigen cliënten dat zij dit beleid hebben gelezen en ermee akkoord gaan.

Ondertekening

Plaats: ........................................................

Datum: …… / …… / ………

Klinisch psycholoog

Naam: .LYCIA VAN ROY.....

Handtekening: .................................................

Cliënt

Naam: .........................................................

Handtekening: .................................................